全球首个靶向Trop-2的ADC药物注射用戈沙妥珠单抗；5款CAR-T细胞疗法；登顶全球“药王”的司美格鲁肽的口服产品；国内首个血友病基因疗法波哌达可基注射液……多款高值“明星药物”在国家医保局近日公布的通过初步形式审查的商保创新药目录中亮相。
新民晚报记者近日获悉，这些高价值、高投入、获益显著的先进疗法，覆盖肿瘤、慢性病、罕见病等多个疾病领域，有望通过商保创新药目录这一路径，开辟支付的新通道并惠及更广泛的患者群体。
随着商保准入路径的标准化建设，多元支付机制在政策持续滴灌下如何顺畅运行？当支付渠道日益多元化，患者可及还将面临哪些挑战？这份新答卷还有待行业共同创新、探索、实践。
多元支付被寄予厚望
近十年，中国创新药已由“跟跑仿制”进入“领跑原创”，从“引进来”到“授权出海”。 与此同时，创新药的商业化长期面临“价格与销量”的平衡难题：纳入医保目录虽能快速提升渗透率，但往往伴随显著价格降幅；未纳入则因单价过高，仅能覆盖少数高支付能力的患者。
在下一个十年的十字路口，创新药亟需要构建一个“创新有回报、研发有支撑”的良性生态。单一支付无法撑不起产业和患者的双重期待，政策“及时雨”持续孕育产业发展新动能。
从去年底国家医保局在全国医疗保障工作会议上7次提到“商保”，到今年国家医保目录调整首次增设“商业健康保险创新药品目录”，无不指明了构建多层次、均衡化的支付格局不再是远景，而是“现在进行时”。地方政策也持续加码：以上海为例，旨在“完善多元支付机制支持创新药械发展”的“沪28条”出台两年后，再次推出18项一揽子支持举措，探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制。
权威机构预计，到2030年，商业健康险在政策赋能与市场成熟双重助推下，支付占比有望于2030年达到16.3%，较2024年增长逾一倍。反观行业当下的发展，过去的2024年，商业健康险市场迎来结构调整期，保费规模持续回暖。根据国家金融监管总局披露，2024年度保险业共取得健康险保费收入9774亿元，同比增长8.2%，基本接近居民基本医保的总体筹资水平。
着眼于当下多元支付机制的发展，无论是标准化目录的体系搭建，还是引入更多的支付方，都着眼于创新药的保障责任做“宽”，如何解决支付链路上的卡点，进一步提升保障效能同样是一大重要关口。
支付链路上复杂性挑战
在多元化的医疗支付体系中，医保、商保、慈善援助和药企共付等多重渠道无疑提供了更全面的保障网络，但支付方案的多样化、支付场景的多元化与特药服务链条多环节这“三重挑战”不可避免地带来了患者支付和用药链路的复杂性问题——
其一，医保、商保、慈善、药企共付等“多驾马车”并行，但报销规则、材料清单、支付比例各不相同，且不同支付渠道相互独立，协同效率低价，患者不得不辗转各类保险理赔平台、援助计划线上系统，反复提交材料，使得原本就复杂的支付路径更加碎片化。
其二，医疗支付场景跨越院内门急诊、住院结算、院外DTP药房、线上互联网医院与电商平台，对商保支付网络覆盖的广度和深度，以及响应速度提出更高要求。
其三，特药服务以支付为起点，却不止于支付：院内就诊、院外取药或网络配送、输注中心用药、复诊随访、用药指导链路漫长且环环紧扣，任何节点掉链，患者就可能断药或延误治疗。每个环节都要求医疗机构、药企、物流方和支付方的高效协同。
因此，构建完善的医疗支付生态至关重要。镁信健康首席创新官冯昊在近日举办的陆家嘴金融沙龙上表示，创新药落地的“最后一公里”对于商业保险也非常重要，如何确保药品上市之后处方可流传、患者用药可及、最终支付可以实现直付，都需要进一步去拓展。
生态沃土如何培育
患者真正获益一直都是多元支付机制跑通的一把“刻度尺”，支付体验则是机制顺畅运行的关键一环。如何把产业协同的复杂工程转化为用户的简便操作，行业已经给出了一系列破题样本。
身患难治性急性髓细胞白血病的云先生在深切体会到了“多方共付”支付模式的实在效益。在镁信健康“一码直付”平台上，白先生用于治疗的创新药费用由其投保的商业保险和慈善赠药项目共同承担，个人仅需自费5%，在降低经济成本的同时，平台还着力保障这一“救命药”的及时配送与持续供应。
平台企业“织网成链”系统性能力与资源匹配的灵活优势正为商保这一新支付支柱沃土、生根。这类企业以“支付整合器”与“服务连接器”为双重定位，串联医药支付的各个环节，将分散化的支付方案、复杂的理赔流程以及非标准化的特药服务链条进行有机整合与重构，既解决了传统商保产品与医疗服务场景脱节的痛点，也依托基建投入和规模化服务能力降低了药企和保司运营成本，推动多元支付配套服务在普惠化、场景化方向的深度发展。
以镁信健康为例，通过商保直付模式的创新，实现院内的商保和医保的一站式结算；依托多元支付方案资源整合优势，惠民保、商业医疗险、药企援助、慈善赠药等跨支付方案的组合支付。内置的“商保计算器”功能，可秒级生成精准的药品账单，使其能够在治疗决策阶段充分了解经济成本，提高了患者参与治疗决策的效率。
业内人士告诉记者，当支付渠道的高效协同、药品供应链的精准触达与全周期医疗服务得以深度融合，不仅意味着更多患者能够突破地域、经济与资源壁垒，让全球前沿疗法“可负担、可触达”，更标志着中国生物医药产业在支付创新与服务升级的双重驱动下，得以全球价值链中进一步构建起竞争优势，得以以更具活力的姿态加速向下一个黄金十年迈进。
